新的城乡居民医疗保险报销政策范围

作者:新的城乡居民医疗保险报销政策范围 来源:未知 2021-10-08 12:12   阅读:

(一)门诊报销1、普通门诊:村(站)级、乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线,报销比例50%,每人每年基金支付封顶70元。2、门诊观察(输液):乡镇(社区卫生服务中心)级定点医

  (一)门诊报销

  1、普通门诊:村(站)级、乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线,报销比例50%,每人每年基金支付封顶70元。

  2、门诊观察(输液):乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线,报销比例50%,每人每日基金支付不超过30元,每人每年封顶1000元;

  3、门诊特殊疾病:参保居民因患肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、肺心病、系统性红斑狼疮(合并症)、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、白血病、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征及儿童脑瘫等20种疾病,实行特殊疾病门诊政策。特殊疾病门诊实行单病种限额、定额管理。起付标准、报销比例与同级医院住院相同。特殊疾病鉴定标准,单病种限额、定额标准由市人社局会同市财政局另行制定。

  4、在校学生(包括托幼机构儿童)因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付限额为1000元。

  (二)住院报销

  1、起付标准:实施基本药物制度的一级医疗机构200元,其他一级和二级医疗机构500元、三级医疗机构700元。一个医疗待遇年度内第2次住院(含以后)起付标准降低100元。

  2、报销比例:政策范围内住院医疗费用,起付标准以上至年度最高支付限额部分,一级医疗机构报销85%;二级医疗机构报销75%;三级医疗机构报销60%。

  3、女性参保居民,生育住院自然分娩的补助800元,剖宫产的补助1000元。

  4、参保居民因无责任方造成的意外伤害,政策内的住院医疗费用,起付线以上部分按30%报销,转外地治疗的按规定办理转院手续,治疗终结后,回参保地报销。

  5、政策范围内医疗费用,基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

  (三)就医结算

  1、参保人员在市内定点联网医院住院执行统一的政策,持身份证、户口本等相关执照办理医疗保障住院手续,医疗终结后,参保人员与医院结算个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构及时结算。参保人员住院期间,不得享受门诊统筹待遇。

  2、参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须经当地最高级别的定点医院出具转院手续,并报社会保险经办机构备案,转入医院一般应为当地三级医疗保障定点医院。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,住院7日内(须在出院前)报社会保险经办机构,办理转院、备案手续。

  (1)在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用即时结算,起付标准、报销比例按省有关规定执行。

  (2)市外非联网医院的起付标准为1000元,在其发生的政策范围内住院医疗费用,个人先自付10%;剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。

  (3)办理异地居住就医手续的参保人员,在居住地选定2家居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,并填写《居民异地居住就医定点医院登记表》,凭临时居住证、证明等材料,报参保地社会保险经办机构备案。患病住院后,应在住院7日内(须在出院前)将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,在市外联网医院即时结算;在市外非联网医院住院的,参保人员持发票、费用明细汇总清单、住院病历复印件等相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

  (4)未按规定办理住院、转院和备案等医疗保障手续,在医疗保障定点医疗机构发生的医疗费用,其政策范围内的医疗费用起付线以上部分报销20%。

  (5)参保人员发生的由统筹基金支付的医疗费用(含门诊、住院),自与医疗机构办理结算之日起,须12个月内办理报销手续,过期不予报销。

  (6)建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。自起居民连续缴纳基本医疗保险费满5年,报销比例提高1个百分点:满10年以上的,报销比例提高2个百分点。


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